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健康保险事业部成功查处违规领取大额大病医保案

近日,公司健康保险事业部在苏州市区大病保险待遇首次发放审核中,成功发现并有效查处一例直接涉案金额达7.7万元的通过虚构劳动关系 “挂靠参保”违规获取大病保险待遇案件,按全年计算,预估挽回大病保险基金损失约30余万元,有力保障了基本医保基金和大病保险基金安全。

经查,参保人张某于2017年11月在南京被诊断为“脑恶性肿瘤”,并于当月来苏通过虚构劳动关系并挂靠在一家咨询私企获得参保资格,从2017年12月起享受医保待遇。2018年1月19日,张某于苏州大学附属第一人民医院使用靶向药“赛可瑞”接受治疗(该药作为12种重点靶向药之一,自今年起列入苏州医保合规自费药品目录)。据大病信息系统显示,张某2018年1-3月总医疗费用共花费约15万元(包含“赛可瑞”14.4万元),其中大病可救助金额约7.7万元,占总费用51%。东吴人寿健康保险事业部案件审核调查团队通过病案调查、实地调查、约访谈话等多种调查手段,深入开展案件稽核调查工作。最终,张某自愿放弃大病保险待遇支付,并于5月停缴医保。该案直接避免了7.7万元大病救助金的损失。

近年来,东吴人寿在经办苏州市社会医疗项目(医保康)过程中常态化的开展医保稽核工作,彰显了公司经办大病保险的专业能力,获得市医保中心高度认可。2017年全年公司共核查苏州市区参保人员38人,涉及190次大病住院,共剔除不合理医疗费用约215万元。下一步,东吴人寿将以承办苏州市区大病保险为契机,积极运用前期医保稽核的经验和成果,不断加大大病保险理赔稽核力度,维护好大病保险基金安全,守护好老百姓的“养命钱”。