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苏州大病特色医疗救助蹚新路

时间:2014年2月13日 来源:中国保险报

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东吴人寿总裁徐建平(左一)一行走访慰问了白血病患者陈某一家

2013年上半年大学生陈某患了白血病住院花去总费用86.04万元,其中医保只能支付16.8万元,而自费23.3万元和自负46万元不能报销,正在全家人为此犯难之时,苏州市“医保康”项目实时启动了医疗救助,自费和自负分别赔付18.6万元和41万元,患者自己承担的费用仅9万余元。

这得益于苏州人社局和东吴人寿开办的“医保康”救助项目。

据记者了解,“医保康”保险项目以苏州市区所有参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民为参保对象。年度内使用社保卡结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元以上的参保人员将享受年度救助,从4000元至10万元以上共分8个区间段补偿比例从30%至95%不等,分段、累进结算。低保、低保边缘、城乡五保等6类实时救助对象,年度内自费医疗费用超6000元的,从6000元至10万元以上共分4个区段,补偿比例从70%至90%不等。

苏州市政府引入商业保险参与社会医疗救助的制度设计和运营,拓展筹资渠道,资金独立核算管理,二次补偿囊括住院和门诊,救助项目兼顾自负和自费,救助病种不设限制,从而增强了重特大疾病医疗救助的综合效能。

苏州市人社局和东吴人寿依据苏州市区近五年医疗保险结算数据,科学测算出筹资标准,并以此标准作为保险费,以补充医疗保险项目向东吴人寿投保。资金来源以城镇职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金为主,财政、民政等部门适当分担。

东吴人寿发挥商业保险人才、技术、服务资源优势,与人社局紧密合作,对全市大病医疗保障相关数据进行了分析比对,拟定了“苏州市医保康项目保险方案”。“医保康”自费救助占到了参保群众责任自费金额的50%以上,将目前参保群众医疗保险个人负担水平降低了10个百分点以上,年度救助人均待遇较原来提高近20%。

创新救助制度:从“三位一体”到“四位一体”

在推进全民医保的过程中,各地普遍面临保障能力不足问题。现代公共管理理论及实践皆表明,政府服务外包、商业化运作及第三方参与是政府基本公共服务创新的有效路径,有利于精简政府职能、降低行政管理成本、提升管理能力和效率,最终提高公共服务水平。

“医保康”项目是商业保险参与社会医疗保险体系的积极尝试,制度的创新有利于促进苏州市社会医疗保障事业的发展。通过合署办公,建立基本医疗保险和医疗救助经办相统一的一站式管理服务平台,有利于缓解社保部门的经办压力,提升了行政效率和医保服务水平。

据苏州市医保基金管理中心副主任王红缨介绍,早在2008年,苏州市整合了分散在各部门的医疗救助资源,制定出台了《苏州市区社会医疗救助办法》,建立了一体化的社会医疗救助制度,属全国首创。救助的方式视不同对象分为保费补助、实时救助、年度救助。在原有制度体系下,虽然一体化的社会医疗救助实现了事前、事中、事后的全程救助,有效减轻了困难人员的医疗费用负担,但是,参保人员特别是特殊困难人员的实际医疗费用,尤其是自费医疗费用负担仍然偏重。

2012年,为进一步完善医疗救助制度,苏州市人社局推动制定了新的《苏州市社会医疗救助办法》。苏州市人社局与东吴人寿联合对年度救助项目进行进一步优化,并新增自费救助项目,使苏州市社会医疗救助制度从“三位一体”进化为“四位一体”(保费补助、实时救助、年度救助、自费救助)更有效地为广大人民群众提供更完善的医疗救助保障服务。

创新救助内涵:普惠与特惠有机结合

普惠性与特惠性相结合是“医保康”项目一大创新。

“医保康”项目以特惠为重点,重点解决特困人群,统筹兼顾、责任共担,注重防止过度医疗和因病致贫,确保救助水平与经济社会发展水平相适应,把解决自负医疗费用负担过重问题的普惠政策,与减轻特殊困难人群自费医疗费用负担的特惠措施有机结合起来,以特惠为重点,兼顾公平与效率。

而普惠制,是对全体参保人群自负费用的年度救助,通过设计较低的起付标准和较高的结付比例(最高95%),可以明显减轻城镇职工及城乡居民个人自负医疗费用负担,综合结报率城镇职工达到81.64%,城镇居民达到72.95%。同时,加大了对困难人群患大病重病的保障力度。还通过加大对实时救助人群的特惠补偿力度,实时救助人群的综合结报率达到90%以上,从而有效防止因病致贫、因病返贫的问题。

“医保康”保险项目,既补偿住院医疗费用,又补偿门诊医疗费用,保障起点低,最高给付比例高,自负部分4000元起付,自费部分6000元起付,自负部分10万元以上给付95%,特殊困难人群自费部分10万元以上给付90%。 东吴人寿“医保康”保险方案中,年度救助是对全体参保人群自负费用的补助,是普惠制。自费救助是普惠基础上的特惠,重点对容易引起因病致贫、因病返贫的特定群体给予补助,关注最需要获得补助的困难人群,使有限资源发挥更大更佳的效用。

“医保康”保险项目是基本公共服务模式创新的积极探索和实践。记者了解到,《苏州市人力资源和社会保障十二五规划》提出,要充分利用社会资源,与有关社会服务机构建立合作机制,实现资源共享,有效扩展服务空间,构筑便捷、实用的公共服务网络。从实践来看,政府公共服务外包、第三方参与管理已经成为转变政府职能、提高公共服务效率和水平的有效之举。

在具体经办中,东吴人寿组建了一支有医学、保险专业背景的人才,专门负责“医保康”项目的运行与服务。通过进驻市区、吴中区、相城区社保中心,与社保中心合署办公,变被动“上门索赔”为“主动理赔”,以方便参保群众现场结付医疗费用。

创新合作机制:盈亏共担、风险分散、保本微利、费用浮动

“医保康”保险项目以良性可持续发展为前提,合作双方在互信互惠基础上确立了“保本微利”的原则,以实现社会效益和经济效益的有机统一,营造多方共赢的局面。

根据协议约定,在每年年终双方共同对项目运作情况进行测算及评估,根据合作项目运作情况确定下一年度的筹资标准,同时对当年盈亏结果进行回算。在一定的综合成本率(赔付金额加相关费用,除以总保费)的范围内,盈亏由东吴人寿自行承担;当综合成本率低于或高于约定范围的部分,由东吴人寿与人社局共同承担。这一盈亏共担机制,有效的分担了救助金额大幅超出预算的风险,保证了基金的安全。服务费用根据双方约定的服务项目和内容确定,双方建立服务费用审计制度,每个保险年度结束,对服务费用的合法性、合规性、真实性进行审计。双方同时建立服务质量考评机制,对合作协议约定的服务项目和质量进行考评。

创新增值服务,将健康管理等增值服务融入医保公共服务体在参与经办的合作框架下,东吴人寿除了做好基本的理赔服务以外,引入“健康管理”的先进理念,并基于自身的专业能力优势,设计和推广包括健康管理等增值服务。通过加强预防保健,提高参保人员健康水平,降低发病率这种“绿色”手段,构建了良性的风险管理机制,以有限的基金为参保人员提供更高层次的保障和更深层次的服务,融入医保公共服务体系,实现医疗资源有效配置。

增值服务项目包括:设立医保项目专家库,通过门户网站、讲座等形式普及健康知识;针对疾病高发人群、慢性病患者等特定群体,有针对性地邀请知名专家开展健康讲座,服务进社区;针对弱势群体,联合民政、社保、卫生等部门进行免费义诊活动,有针对性地解决群众的实际困难;对诊疗数据实施参数化配置,通过系统自动预警,提示理赔人员进行调查,防范小病大治、过度诊疗;将相关参数内置到系统中,根据需要抽取数据,提供地方病种分析、医疗费用精算分析、补偿制度优化建议、单病种付费标准建议等,为政府决策提供有力支持;理赔服务倡导“以民为本”,推行“主动理赔”、“上门理赔”,方便参保群众,提高参保群众对医保服务的满意度。

2013年1月1日“医保康”项目正式实施以来,减轻了大重病困难人群的医疗费用负担。项目运行一年来,累计完成自费救助2500余件,支付救助金额超2000万元,其中救助金额万元以上案件近500件,对于自费金额在10万以上的大病重病,“医保康”自费救助支付占比达到了75%以上,将目前参保群众医疗保险个人负担水平降低了10个以上百分点。

据东吴人寿总裁徐建平介绍,“医保康”项目探索了发达地区进一步提高医保水平的新途径。目前苏州市区职工和居民医疗保险住院医疗费用政策范围内的结付比例分别达到90.92%和76.09%,已经取消了起付线和封顶线的设置,在苏州这样经济基础较好、基本医保结付水平较高的地区,《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提出的大病保险基本目标已经通过完善基本医疗保险制度、建立医疗救助制度得以实现。

为重特大医疗救助试点工作树立了成功的标杆。“医保康”医疗救助项目解决了各地重特大疾病医疗救助试点中出现的筹资渠道单一、救助标准和比例偏低、救助范围和内容有限、救助程序复杂等诸多弊端,为重特大医疗救助试点工作树立了成功的标杆,具有较好的借鉴作用。同时,促进了医保体系和医疗救助的协同互补和衔接。苏州市作为江苏省唯一的城乡一体化综合配套改革试点地区和全国城乡社会保障一体化发展示范区,已基本建立起了城乡一体的覆盖城乡居民的社会医疗保障体系。

东吴人寿“医保康”项目以完善医疗救助制度为切入点,以解决因病致贫、因病返贫问题为主要目标,把解决自负医疗费用负担过重问题的普惠政策,与减轻特殊困难人群自费医疗费用负担的特惠措施有机结合起来,以特惠为重点,兼顾公平与效率。“医保康”项目在管理模式上“政府主导、保险经办、合署办公、专业运作”,在合作机制上“盈亏共担、风险分散、保本微利、费用浮动”是基本医疗保障服务模式的创新实践。

徐建平表示,下一步,为提升经办服务的质量和水平,东吴人寿“医保康”保险项目10多月经办进行总结,公司成立了专业的部门开展日常项目管理,首批赔案赔付工作已在进行,增值服务项目也已经开始启动。东吴人寿将加强与苏州市人社局的合作,通过推动“医保康”向各县市区的复制推广,加强建设特色化的服务体系,从而加快形成有苏州特色的医疗救助模式。