昆山市人民政府办公室文件
昆政办发〔2018〕46号
市政府办公室关于印发进一步完善城乡
居民大病保险实施意见的通知
昆山开发区、昆山高新区、花桥经济开发区、旅游度假区管委会，各镇人民政府，各城市管理办事处，市各委办局、各直属单位：
《关于进一步完善城乡居民大病保险的实施意见》业经市政府第14次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
昆山市人民政府办公室
2018年3月12日
（此件公开发布）
关于进一步完善城乡居民大病保险的实施意见
为进一步完善我市大病保险制度，全面提升城乡居民大病医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和苏州市政府《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（苏府办〔2017〕339 号），结合本市实际，现就进一步完善我市城乡居民大病保险提出以下意见。
一、基本原则
（一）全面覆盖。大病保险覆盖所有基本医疗保险的参保人员，保障范围涵盖自负费用和符合规定的自费费用。
（二）精准施策。按照 “自负费用普受益、自费费用保大额”设定起付标准和分段累进补偿标准。
（三）适度保障。大病保险坚持适度标准起步、可持续运行，保障水平与经济社会发展水平相适应。
（四）专业承办。政府主导大病保险的政策制定、组织协调和监督管理，商业保险公司承办大病保险业务。
二、保障对象
大病保险的参保对象为参加我市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险并享受待遇的人员（以下简称参保人员）。
三、筹资机制
根据我市经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准，并随保障水平和运行情况动态调整。建立医疗保险基金划转、财政安排等多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
大病保险按年筹资。社保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准，依法依规分别从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划转资金。财政部门按照当年参加大病保险的人数和筹资标准安排资金，按人员属地负担，市财政负担40%、区镇负担60%，年终市级与各区镇进行财力结算。年度内新参保人员按全年标准划转、安排资金。
2018年筹资标准如下：
|
参保职工 |
参保居民 |
医保 基金 |
职工基本医疗保险基金按50元/人·年划转（其中20元从个人账户划转；30元从统筹基金中划转） |
居民基本医疗保险基金按50元/人·年划转（其中20元通过提高居民基本医疗保险个人缴费筹集） |
财政 |
20元 |
20元 |
合计 |
70元 |
70元 |
以上途径筹集的资金建立大病保险基金，大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。
四、保障范围
大病保险的保障范围为基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用，具体包含《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》（苏人保医〔2015〕13号）规定的自负费用以及在定点医疗机构和A级定点零售药店发生的符合大病保险目录的自费费用（以下简称合规自费费用）。以上费用以医疗保险信息系统确认并记录为准。
大病保险目录参照苏州市大病保险目录执行。
五、保障水平
大病保险全年累计自负费用起付标准为5000元，即参保人员在年度内发生的自负费用累计达到5000元的，大病保险支付700元，超过5000元的部分，大病保险分费用段按比例支付；参保人员在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过20000元的部分，大病保险分费用段按比例支付。具体费用段和支付比例如下：
费用分类 |
费用区间段 |
支付比例 |
自负费用 |
5000元（含）—1万元（含） |
30%（+700元） |
1万元（不含）—2万元（含） |
40% |
|
自负和合规自费 费用合计 |
2万元（不含）—5万元（含） |
50% |
5万元（不含）—10万元（含） |
60% |
|
10万元（不含）—20万元（含） |
70% |
|
20万元（不含）以上 |
80% |
对符合恶性肿瘤（含白血病）经放化疗、器官移植后抗排异治疗（包括肾移植、骨髓移植、肝移植等）以及重症尿毒症透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）等特殊病种的参保人员适当降低起付标准，其在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过10000元至20000元的部分支付比例50%，对应自负费用累计10000元封顶。
根据《关于精准帮扶因病因残困难人员的实施意见》（昆办发〔2017〕28号），对享受《昆山市社会医疗救助办法》规定的实时救助人员实行 “零起付” 并提高支付比例，在年度内发生的 “零自负” 外个人负担的合规医疗费用合计分费用段按以下比例支付：
费用分类 |
费用区间段 |
支付比例 |
实时救助人员个人 负担的合规医疗 费用合计 |
0—2万元（含） |
60% |
2万元（不含）—10万元（含） |
70% |
|
10万元（不含）—20万元（含） |
80% |
|
20万元（不含）以上 |
90% |
大病保险保障水平根据城乡居民人均可支配收入变化情况、医疗费用增长情况和大病保险运行情况适时动态调整，不断提高大病保险资金的使用效率。
六、承办服务
大病保险由政府招标确定的商业保险机构承办。
人社、财政部门联合负责招投标工作的具体实施，发改委（金融办）和保险协会给予指导。社保经办机构作为招标人与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限为3年。
在一个招标周期内，大病保险筹资、待遇相关的标准原则上不作调整，政府另有政策性要求的除外。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向大病保险基金返还资金；因政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由大病保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。大病保险基金累计结余弥补政策性亏损，缺口部分由基本医疗保险基金和财政按当年出资比例补足。
社保经办机构应与商业保险机构做好基本医疗保险经办与大病保险承办的衔接，提供 “一站式” 服务。承办大病保险的商业保险机构对经审核符合支付规定的医疗费用，自费用即时结算之日（零星报销的自社保经办机构报销完成之日）的次月底前将大病保险待遇发放至参保人员社会保障卡银行账户。2018年1—3月的大病保险待遇在当年4月底前发放。
七、监督管理
（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人社部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理。保险协会做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门加强基金支出预算管理，规范资金划转流程。审计部门按规定进行严格审计。
（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社、卫生计生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管，将大病保险目录范围内的合规自费药品纳入统一采购平台，合规自费药品费用不纳入药占比。社保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要加强对医疗费用的稽核，对涉及骗取大病保险补偿待遇的行为及时移交相关部门处理。各定点医疗机构要加强内部管理，保证治疗必需药品的供应。
（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。社保经办机构应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。社保经办机构和商业保险机构要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
八、其他
本意见自发布之日起施行。大病保险实施后，原《昆山市社会医疗救助办法》（昆政办发〔2008〕121号）规定的年度救助、《昆山市困难人群住院自费医疗费用补助实施办法（试行）》（昆政规〔2012〕23号）、《昆山市城乡居民大病补助暂行办法》（昆办发〔2014〕75号）不再施行。原城乡居民大病补助资金结余并入城乡居民大病保险基金。
抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市委各部门， 市法院，市检察院，市各民主党派，各群众团体。 |
昆山市人民政府办公室 2018年3月12日印发 |
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