《关于贯彻落实市政府办公室关于进一步完善城乡居民大病保险保险实施意见有关问题的通知》
各有关单位：
根据《市政府办公室关于印发进一步完善城乡居民大病保险实施意见的通知》（昆政办发〔2018〕46号）（以下简称“实施意见”）以及苏州市人社局、财政局《关于贯彻落实市政府进一步完善苏州市大病保险制度实施意见有关问题的通知》（苏人保医〔2017〕28号），经研究，现就贯彻实施意见有关问题通知如下：
一、大病保险年度为每年1月1日至12月31日。
二、大病保险按年筹资。
大病保险年筹资标准为70元/人，分别由市社保经办机构、市人社局按大病保险年度内具备基本医疗保险待遇享受资格的参保人数从医保基金、部门预算安排的资金中划转，其中参保职工从个人账户划转20元/人、职工医保统筹基金划转30元/人，参保居民从居民医保基金中划转50元/人（含个人缴费提高20元/人部分）；财政20元/人。当年度已划转过相应医保基金的参保人员，年度内不再划转。医保基金划转金额计入对应险种基金支出，其中参保职工个人账户划转金额计入其本人个人账户支出。
市社保经办机构、市人社局于每年的2月底前根据上年底基本医保参保人数分别按上述标准划转医保基金、预算安排资金至大病保险基金。当年度新增参保人员20元/人的个人筹资部分，由市社保经办机构于次月底前及时划转至大病保险基金；统筹基金30元/人以及财政20元/人筹资部分，分别由社保经办机构、市人社局于次年度的2月底前根据大病保险年度每月底的基本医保参保人数的全年平均数进行清算，全年平均数小于上年初一次性划拨数的不再进行清算。
2018年大病保险的统筹基金、财政筹资部分，分别由市社保经办机构、市人社局于2018年4月按2017年底参保人数进行补筹资，参保人员全年平均数按2018年3月至12月的平均数进行清算。一次性划转的个人筹资部分由市社保经办机构于2018年4月进行补筹资，其中参保居民按已参加2018年居民医保人员累计数进行划拨；参保职工按参保人员2018年3月的缴费结算状况进行个人账户扣款和划转，划转时个人账户余额不足的，在当年年终医保账户结转时优先从下年度个人账户预拨额中清算。因个人账户已清算或余额不足原因未扣到款但符合大病保险享受待遇的医保关系转移、死亡人员，在发放待遇时进行个人筹资部分补征缴。
三、参保人员个人负担的合规医疗费用以医疗保险信息系统确认并记录的时点为准列入相应的年度费用统计。
四、参保人员个人负担的合规医疗费用已通过个人账户、社会医疗救助等途径结付，并未产生额外经济负担的，该部分费用不列入大病保险保障范围。
五、社保经办机构于每年初在大病保险筹资实际到账后，根据上年底基本医保参保人数以及年筹资标准，将99%的部分一次性划转给商保机构，其余1%作为预留款，待年度考核检查后，根据考核情况再予以拨付。
六、商保机构每年计算承办的大病保险资金结余情况，根据结余情况与大病保险基金进行结算，结余率、亏损率的计算基数为当年度清算后实际征收的大病保险基金。商保机构结余率超过标准值的，超出部分的资金应在次年2月底前返还大病保险基金，作为大病保险基金结余。结余率标准值通过竞标产生，由市社保经办机构和商保机构在保险合同中约定，但不得高于3%。
七、商保机构承办大病保险出现亏损，非因政策原因造成的，由商保机构自行承担；因政策性原因造成的亏损，由商保机构和大病保险基金分担，分担的比例通过竞标产生，由市社保经办机构和商保机构在保险合同中约定。
政策性原因造成的亏损指因与大病保险收支相关的筹资、待遇标准的调整，或者与大病保险相关联的其他制度（如基本医疗保险、社会医疗救助等）发生直接影响大病保险收支的显著变化而造成的补偿额增加值，不包括大病保险目录调整引起的补偿金额变化。
八、大病保险基金应分担的亏损，从大病保险基金结余中支出。大病保险基金结余不足部分，由医保基金和财政资金按3:2的比例分担，其中医保基金分担部分根据出现亏损年度的参保职工和参保居民个人负担的合规医疗费用比值分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中支出。
九、因医疗费用退费等特殊情况引起的大病保险补偿差额，在同一大病保险年度内由商保公司在之后发生的大病保险补偿款中抵扣，年底的补偿差额由商保公司与参保人员清算。
十、非因商保机构原因导致的补偿款无法发放至参保人员社会保障卡银行账户的，商保机构应联系参保人员，通过其授权的其他方式发放。无法联系参保人员的，商保机构应在次年1月通过本地媒体公告未发放人员名单以及领取时间和领取方式。公告期满仍未领取的，商保机构应在期满后5日内将未领取人员的大病保险补偿款返还至大病保险基金。
十一、商保机构应通过柜面、网站、微信公众号、电子触摸屏等方式提供参保人员查询本人大病保险补偿相关情况，并为有需要的参保人员提供书面证明。
十二、市社保经办机构应当与商保机构签订考核协议，对商保机构及时、准确、高效完成承办各项工作的情况进行考核，并可通过约定考核款、调整结余率标准值等方式将考核结果与商保机构的经济收入挂钩。
十三、商保机构对因承办大病保险获得的参保人员和基金收支相关信息负有保密义务，除法律、法规授权外，不得用于大病保险承办合同约定之外的用途。
十四、符合《苏州市社会医疗救助办法（修订稿）》（苏府规定〔2017〕6号）规定的，属苏州大市范围内实时救助对象的本市参保人员参照本市户籍救助对象享受同等待遇。
十五、参保关系在苏州大市范围内流动且最后参保地为本市的参保人员，在苏州大市范围内其他统筹地区参加大病保险且发生的医疗费用与本市累计后符合年度内享受大病保险补偿标准的，可在次年1月向本市的商保机构提出累计计算的申请。收到申请的商保机构向相关统筹区的社保经办机构和商保机构核实该参保人医疗费用和大病保险补偿情况后，按本市大病保险待遇标准计算应补偿额，扣除各统筹区已支付的补偿额后将剩余应补偿额按本通知规定的时间和方式发放给参保人员。以上人员因死亡等原因终止基本医疗保险关系的，可在终止基本医疗保险关系当月申请。
十六、市社保经办机构和商保机构应加强协作，为参保人员按规定享受待遇提供必要的协助。
昆山市人力资源和社会保障局
昆山市财政局
2018年3月30日
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