发放流程

大病保险待遇发放流程

(一)发放时间

自医疗费用即时结算之日(零星报销的自社保经办机构报销完成之日)的次月底前完成上月大病保险待遇发放。

(二)发放方式

新的大病保险制度实行采用达标后次月集中发放,东吴人寿每月底前将上月大病保险待遇发放至参保人员社会保障卡·市民卡的金融账户中。也就是说,假如515日出院结算了医疗费用,按标准计算应获得1000元大病保险补偿,这笔钱会在6月底之前打到社会保障·市民卡的金融账户中,建议参保人员可以在7月份查询银行卡余额后自行处理。

由于新制度第一年实施,为做好与老制度的衔接,201813月份的医疗费用,如果符合大病保险补偿规定,相应的款项将在20184月底之前发放。

(三)发放失败处理

非因东吴人寿原因导致月度发放失败的,由东吴人寿联系参保人员或家属,告知发放失败原因及需提供的相关材料。参保人员或家属配合携带相关材料前往参保地社保中心东吴人寿窗口办理重新发放手续,东吴人寿通过其授权的其他方式发放。无法联系参保人员的,东吴人寿在次年1月通过本地媒体公告未发放人员名单以及领取时间和领取方式。公告期满仍未领取的,东吴人寿在期满后5日内将未领取人员的大病保险补偿款返还至大病保险基金。

(四)退费补差处理

因医疗费用退费等特殊情况引起的大病保险补偿差额,在同一大病保险年度内由东吴人寿在之后发生的大病保险补偿款中抵扣。即大病保险补偿款发放后,如果关联的医疗费用发生了退费、重新结算等问题,导致实际发放的大病保险补偿款少于已发放额的,在年度内,东吴人寿会在之后应发放的补偿款中抵扣。如果年度内没有抵扣完,这笔差额东吴人寿会在下一年与参保人员清算。

(五)苏州大市范围内跨统筹区发放

参保关系流动的参保人员在大市范围内2个以上统筹地区发生的医疗费用累计后符合年度内最后参保地享受大病保险补偿标准的,可在次年1月向最后参保地的商保机构提出累计计算的申请。收到申请的商保机构向相关统筹区的社保经办机构和商保机构核实该参保人医疗费用和大病保险补偿情况后,按本统筹区大病保险待遇标准计算应补偿额,扣除各统筹区已支付的补偿额后将剩余应补偿额按本通知规定的时间和方式发放给参保人员。以上人员因死亡等原因终止基本医疗保险关系的,可在终止基本医疗保险关系当月申请。

(六)异地就医结算发放

异地就医发生的医疗费用,于次年1月与参保地医疗费用合并、累计计算大病保险补偿待遇,在1月底前发放到参保人的社会保障卡·市民卡的金融账户中。