昆山城乡居民大病补助

为进一步健全完善苏州市昆山市社会医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,切实减轻参保人员大额医疗费用负担,缓解因病致贫、因病返贫现象, 根据国家六部委及省有关开展城乡居民大病保险工作的指导意见,昆山市制定实施《昆山市城乡居民大病补助暂行办法》(昆政规字〔201475号),建立由政府主导、商业保险机构承办、与基本医疗保险和社会医疗救助协同互补的覆盖城乡的大病补助制度,对参保人员发生的符合规定的特种疾病大额个人负担医疗费用进行补偿。东吴人寿发挥商业保险人才、技术、服务资源优势,通过公开招标,承办昆山市城乡居民大病补助保险项目,自201511日起执行。

具体内容:

一、保障对象

同时满足下列两个条件:

1.参加城镇职工基本医疗保险或居民基本医疗保险的本市户籍人员。

2.罹患下列病种之一:恶性肿瘤(含白血病)经放、化疗的;器官移植后抗排异治疗的,包括肾移植、骨髓移植、肝移植等;重症尿毒症透析治疗的,包括血液透析和腹膜透析。

 二、保障范围

符合大病补助条件的参保人员经基本医疗保险、社会医疗救助及住院自费救助补偿后,年度内个人负担超过一定水平的住院和门诊的合规自付医疗费用可按照一定比例获得补助。

住院和门诊的合规自付医疗费用包括:住院统筹自负、自理(即报销目录内医疗费用的个人先付比例部分,下同)和自费医疗费用以及门诊统筹自负、自理医疗费用。

三、保障水平

1.参保人员个人年度大病补助起付标准暂定为1万元。今后根据实际运行情况可调整大病补助起付标准。

2.参保人员符合大病补助范围的医疗费用超过起付标准,可享受大病补助,分段按比例累加补偿,年度累计大病补助不超过10万元。具体补助标准如下:

年度累计自付合规医疗费用

大病补助比例

起付线以上至2万元(含)以内的部分

50%

2万元以上至3万元(含)以内的部分

52.5%

3万元以上至4万元(含)以内的部分

55%

4万元以上至5万元(含)以内的部分

57.5%

5万元以上至6万元(含)以内的部分

60%

6万元以上至7万元(含)以内的部分

62.5%

7万元以上至8万元(含)以内的部分

65%

8万元以上至9万元(含)以内的部分

67.5%

9万元以上至10万元(含)以内的部分

70%

10万元以上的部分

72.5%

3.发生心脏、肺、肝脏、肾脏移植的参保人员,根据其家庭情况给予补助8万元。

以下医疗费用不纳入大病补助范围:

1.不符合转外就诊等医疗保险管理规定,在非定点医疗机构就诊;

2.超出《中华人民共和国药典》的药品;

3.人工器官和体内置放材料以及床位费,超过社会医疗保险限量限价规定;

4.新型、昂贵的诊疗项目和耗材:如PETCT、射波刀等;

5.与疾病诊疗无关或特需医疗服务费用;

6.在B级定点零售药店购买药品(外配处方除外)或特殊医用材料;

7.户籍迁入本市之前及中断保险期间发生的医疗费用;

8.在国外或港、澳、台发生的医疗费用。

四、补助形式

昆山大病补助项目的形式为年度补助,即采用年度末统一结算发放的方式。结算年度为当年度11日起至当年度1231日止。

五、执行时间

本补助项目自201511日起执行。

 案例演示

李先生不幸患有重大疾病,在经过基本医疗报销及社会医疗救助、住院自费救助补偿后,当年度的合规自付医疗费用累计达35000,按照大病补助政策,李先生的自付医疗费用根据以下补助办法计算,合计可获得补助金额为13000元。

自负医疗费用区间段

补偿比例

补偿金额

1万元

0

0

1万元(不含)-2万元(含)

50%

10000*50%=5000

2万元(不含)-3万元(含)

52.5%

10000*52.5%=5250

3万元(不含)-4万元(含)

55%

5000*55%=2750

补助金额合计

13000

服务咨询电话:400-825-67890512-57501522

服务中心地址:昆山市前进西路69号昆山市社会保险基金管理中心

工作时间:8:30-12:00,13:00-16:30   

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公司简介

东吴人寿保险股份有限公司成立于20125月,总部位于江苏省苏州市,是经中国保险监督管理委员会批准的国内第一家在地级市设立的全国性国有寿险公司,公司注册资本金20亿元。公司本着“以人为本,服务客户,创造价值,回馈社会”的理念,致力于成为广受社会尊重的金融保险服务集团。

东吴人寿围绕“社会保障服务商和财富管理供应商”的战略定位,努力开辟民生保障与公司发展的新蓝图。公司结合经济社会和保险行业转型发展的趋势以及自身禀赋,确立了“社会保障服务提供商”的战略定位,坚持聚焦社会保障创新,围绕服务民生进行社会保障领域的纵向延伸和横向拓展,不断拓宽参与经济社会发展和民生保障体系建设范围。

2012年底,公司与苏州市人力资源和社会保障局签约苏州市社会医疗年度救助、自费救助暨东吴人寿“医保康”保险项目,为苏州市270万参保群众提供补充医疗保险保障服务,通过制度的机制创新,形成了具有苏州特色的大病医疗救助模式。2013年,公司吸收了企业年金和团体年金的优点,引入托管机制并设立保底收益,创新推出企业团体年金,首先在苏州市直属国有企业范围内实施,未来有望在更大范围内推开。2014年,公司承办了昆山市城乡居民大病补助项目,将社会保障服务的体系版图进一步扩大。公司还成立专门项目组正在进行养老产业链的研究和布局。在东吴人寿的战略规划里,医疗、养老、健康等业务将是公司重点开拓的领域。