医保康项目介绍

东吴人寿保险股份有限公司(以下简称“东吴人寿”)作为苏州市委、市政府关心支持下设立的、国内第一家总部位于地级市的全国性寿险公司,以“以人为本、服务民生、创造价值、回馈社会”为宗旨,以“一份承诺、一生呵护”为理念,根据《苏州市社会医疗救助办法》201311日起实施),承办苏州市社会医疗年度救助、自费救助事项,即东吴人寿“医保康”项目。

医保康项目的宗旨是为建立健全的社会医疗救助制度,完善社会医疗救助体系,进一步减轻参保人员医疗费用负担,特别是困难人群的医疗费用负担,努力消除因病致贫、因病返贫现象。把解决参保人员个人自负医疗费用负担过重问题的“普惠”政策与减轻困难人群自费医疗费用负担的“特惠”政策结合起来,在苏州市社会基本医疗保险的大政策下,突出“特惠”政策,同时兼顾公平与效率。

 

一、医保康方案

(一)年度救助

1.救助对象和范围

苏州市区社会医疗保险参保人员中,11日至1231日期间发生的自负医疗费用超过5000元(含)的人员,可享受年度医疗救助待遇。

“社会医疗保险参保人员”是指苏州市区(包括市本级、姑苏区、新区、吴中区和相城区)范围内按规定参加社会医疗保险的人员,不包括未参加地方补充医疗保险的社会医疗保险参保人员。具体包括:参加职工医疗保险的在职职工、灵活就业人员、“协保”人员、领取失业保险金期间的失业人员,享受职工医疗保险退休待遇人员,参加居民医疗保险的老年居民、失业人员、征地保养人员、大中小学生、少年儿童。

“自负医疗费用”是指参保人员在定点医疗机构、定点零售药店、社保经办机构等,使用本人社会保障卡结算产生的医疗费用自负部分;对按社保规定享受实时医疗救助的人员,其自负医疗费用应扣除实时医疗救助结付金额;对享受高层次人才住院医疗费用补助的人员,其自负医疗费用应扣除年度内住院医疗费用补助金额。

 

2.救助标准

1)参保人员在年度内发生的门诊和住院自负医疗费用,累计达到5000元的补偿800元,超过5000元的部分按以下6个区间分段比例超额累进计算补偿:

区间段

自负医疗费用累计

救助比例 救助金下限

救助金上限

1

5000元(不含)-1万元(含)

30%

800

2300

2

1万元(不含)-2万元(含)

40%

2300

6300

3

2万元(不含)-3万元(含)

55%

6300

11800

4

3万元(不含)-4万元(含)

65%

11800

18300

5

4万元(不含)-5万元(含)

75%

18300

25800

6

5万元(不含)以上

85%

25800

上不封顶

2)对于具有本市户籍,经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在苏州市低保标准2倍以内的,在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到5000元,且未享受实时救助的低收入家庭人员,其自负医疗费用享受70%的救助。当按本标准计算的救助金额低于上述(1)标准时,按照“就高原则”补偿。

3年度救助补偿以社保系统中参保人员费用发生的结算时间为准。

 

3.申请流程

1)采用年度末统一结算方式。东吴人寿于次年一月上旬通过挂号信函方式向救助对象社保关系所在单位寄送提醒告知函。年度救助金领取方式于次年一月底前通过银行转账发放到参保人员本人的社会保障卡(市民卡),即发放到苏州银行市民卡银行账户中。

2)参保人员在年度结算前发生身故且年度内累计自负医疗费用超过5000元的可提出日常申领:

①参保人员家属可按参保地前往相应的市、区社保经办机构提交申请,由社保经办机构审核救助资格,并出具《年度医疗救助日常申请表》。

②由东吴人寿派驻社保经办机构的工作人员负责审核。

③日常申领所需材料:

a.《年度医疗救助日常申领表》;

b.参保人员死亡证明材料;

c.受益人与参保人员的有效关系证明及《东吴人寿身故受益人身份确认表》;

d.受益人的有效身份证明材料;

e.《东吴人寿授权委托书》;

f.被授权受益人名下有效的银行卡或存折等。

 ④如因特殊原因,需要变更领取方式的,另需提供《东吴人寿<医保康>保险费用补偿申请书》或《年度救助金退款申请表》等材料。具体可根据实际情况电话或柜面咨询东吴人寿驻点工作人员。

 

(二)自费救助

1.救助对象和范围

1)在年11日至1231日期间内发生并结算的住院自费医疗费用累计达到6000元以上且享受实时救助待遇的参保人员。

2)在年度内新认定纳入实时救助,发生并结算的住院自费医疗费用累计达到6000元以上的参保人员。

实时救助对象包括七类人群(详见“备注一”)。

3)住院自费医疗费用是指参保人员持本人社会保障卡在定点医疗机构住院发生的超出基本医疗保险可报销目录范围,目录中需个人自理和社保规定限额以上的临床治疗必须且合理的结算费用。但按照《苏州市社会医疗救助办法》规定,不包括下列情况之一所发生的住院医疗费用:

①不符合医疗保险管理规定,在非定点医疗机构就诊;

②未使用社会保障卡就医结算发生的医疗费用;

③使用超出最新版《中华人民共和国药典》范围以外的药品;

④各类器官、组织移植的器官源及组织源;

⑤人工组织器官和体内置放材料(详见“备注二”),超过社会医疗保险限量限价规定;

⑥新型、昂贵的诊疗项目和耗材:如PET-CT、中子刀(快中子后装治疗);单价在6000元以上的医疗保险目录外检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料;

⑦应当由生育保险基金、工伤保险基金、公共卫生负担或已从第三方获得补偿的医疗费用;

⑧违反法律法规规定所发生的医疗费用;

⑨与疾病诊疗无关或特需服务项目和材料(详见“备注三”)

⑩在零售药店购买药品或特殊医用材料;

在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;

其他不符合统筹地区社会基本医疗保险规定的医疗费用。

 

2.救助标准

1)年度内符合自费救助的人员住院自费医疗费用累计达到6000元以上的,按以下4个区间分段比例超额累进计算补偿:

区间段

住院自费医疗费用累计

补偿比例 自费救助补偿下限

自费救助补偿上限

1

6000元(不含)-1万元(含)

70%

0

2800

2

1万元(不含)-5万元(含)

75%

2800

32800

3

5万元(不含)-10万元(含)

80%

32800

72800

4

10万元(不含)以上

85%

72800

上不封顶

 2)对于年度内新认定纳入实时救助的人员,其住院自费医疗费用可自认定之日起向前追溯,追溯期最长为6个月,但最早不超过当年度的11日,并按照上述(1)标准补偿。

3自费救助补偿以参保人员费用发生在社保系统中的结算时间为准。

4自费救助的申请时效为医疗费用发生年度至次年的两年内,补偿标准按医疗费用结算当时的年度标准执行,自费救助补偿金在办理年度中列支。

 

3.申请流程

    符合自费救助的参保人员或委托代办人可按参保地前往市、区社保经办机构东吴人寿柜面提交申请,自费救助金领取方式通过转账至参保人员社会保障卡(市民卡)的银行账户,同时也可接受参保人员本人的其他银行账户:

1)自费救助申请所需材料:

①理赔申请书;

②参保人员有效的实时救助资格证明;

③参保人员本人有效的身份证明;

④参保人员本人的社会保障卡;

⑤住院医疗费用的发票原件、费用清单、出院记录或社保经办机构出具的医疗费用结算分割单等

⑥参保人员本人有效的银行卡或存折等

⑦若委托他人代办,须同时提供代办人有效的身份证明

2)若年度内参保人员身故的,另需提供参保人员死亡证明材料、《东吴人寿身故受益人身份确认表》、《东吴人寿授权委托书》以及被授权受益人的银行卡或存折等材料。具体可根据实际情况电话或柜面咨询东吴人寿驻点工作人员。

 

二、 东吴人寿驻点工作人员各服务网点

参保地

地址

电话

工作时间

市本级、姑苏区、新区

十梓街548号苏州市社会保险基金管理中心一楼

65217802

上午8:30-11:45

下午13:00-17:00

吴中区

吴中区越溪塔韵路178号吴中人力资源大楼二楼

67077672

上午9:00-11:30

下午13:00-17:00

相城区

相城区庆元路168号市民服务中心三楼

67598001

上午9:00-11:45

下午13:00-16:45

三、其他说明

(一)备注一:“实时救助对象”

1)低保人员(持有本市民政部门核发的最低生活保障证);

2)低保边缘人员(持有本市民政部门核发的低保边缘救助证);

3)城乡五保人员(持有本市民政部门核发的五保供养证);

4)持有重点优抚对象医疗优待证的人员(持民政部门核发的优抚对象医疗待遇证);

5)特困职工(持有总工会核发的苏州特困职工救助证)且患有特定疾病(13类疾病:癌症、尿毒症、白血病、重残、器官移植后抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重症肝炎、重症类风湿关节炎、强直性脊柱炎、儿童先天性心脏病和耐多药肺结核)的人员;

6)低保大学生(持有县级以上民政部门核发的最低生活保障证的非苏州户籍在苏就读大学生);

7)市政府确定的其他实时救助对象

 

(二)备注二:“体内置放材料”

心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工血管、人工骨、人工心血管瓣膜、人工角膜、人工椎体、人工硬膜、植入式除颤器、各类支架、各类球囊、滤器、心脏射频消融导管、化疗泵、各类骨科固定材料、各类补片等,以及政策规定或经相关部门确定的其他人工器官和体内置放材料。

 

(三)备注三: “与疾病诊疗无关或特需服务项目”

1)非医疗直接相关费用:伙食费,护工费,生活用品费用,电视、电话费,医疗事故鉴定费、伤残鉴定费、精神病鉴定费、验伤鉴定费。

2)非基本医疗保障范围的费用:美容整容治疗,康复治疗费用,各类医疗咨询,牙齿的美白、义齿、高嵌体、种植牙、贴面以及相关费用,配镜费用,视力训练及视力矫正手术费用,安装义肢、助听器,购置轮椅、拐杖费用,各种康复器械或矫形器械购置费用。

3)非治疗为目的发生的费用:体检、预防治疗的费用,营养滋补、美容瘦身、提高性功能的药品,包括单味的纯滋补种草药,如:西洋参、冬虫夏草、海马等,以及《苏州市社会医疗保险用药范围手册》中规定的单方或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

4)《江苏省医疗服务项目价格》中明确的各类特需诊疗费用。

5)为遗体或者供体实施的任何活细胞冷冻储藏、运输或保管费用。

6)其他政策规定或经相关部门确定的项目和材料。