为进一步完善常熟市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，有效减轻参保人员大病医疗费用负担，根据《关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》（常政办发〔2018〕184号）及《关于调整常熟市大病保险保障水平和筹资标准的通知》（常医保〔2021〕31号）文件精神，自2022年1月1日开始执行新的大病保险制度。

一、保障对象

   大病保险的参保对象为参加本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员（以下简称“参保人员”）。凡是参加以上基本医疗保险的参保人员，即同步参加大病保险，无须另外办理大病保险参保手续。

二、筹资标准

   2022年-2023年大病保险年筹资标准为125元/人/年。资金来源为：个人缴费40元（职工医保人员由个人账户划转40元，居民医保人员的大病保费与居民医保保费一并筹集），剩余部分由医保统筹基金和财政补助补足。

三、保险年度

   大病保险的保险年度为自然年度。

四、待遇标准

1、大病保险全年度累计自负费用起付标准为8000元，即参保人员在年度内发生的自负费用累计超过8000元至30000元的部分，大病保险基金按比例支付;参保人员在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过30000元的部分，大病保险基金分费用段按比例支付。《常熟市社会医疗救助实施细则》（常政发规字〔2020〕3号）的实时救助人员，年度累计自负费用起付标准降低至4000元，各费用段支付比例各提高5个百分点。根据《关于调整常熟市大病保险保障水平和筹资标准的通知》（常医保〔2021〕31号），具体费用段和支付比例如下：

费用分类	费用区间段	普通参保人员支付比例	实时救助人员支付比例
自负费用	4000元（含）-8000元（不含）	一	55%
	8000元（含）-3万元（含）	50%	55%
自负和合规自费费用	3万元（不含）-5万元（含）	60%	65%
	5万元（不含）-20万元（含）	70%	75%
	20万元（不含）以上	85%	90%

2、享受本市实时医疗救助待遇的参保人员，是指大病保险参保人员中，根据《常熟市社会医疗救助实施细则》（常政发规字〔2020〕3号）文件中规定的，符合低保人员、低保边缘人员、特困供养人员、困境儿童、临救大病人员、精减退职职工、重点优抚对象、参核退役人员、建档立卡人员、低保大学生、重度残疾人、困难残疾学生和特困职工家庭中患特定疾病的人员等救助条件的人员。

3、在一个保险年度内，参保人员发生的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后，个人负担的合规医疗费用一次或累计超过大病补充医疗保险起付标准以上的部分，即可按规定享受补偿待遇，起付标准年内不重复计算。

五、保障范围

1.自负费用

   自负费用是指除自费费用以外的在医保基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由参保人员负担的费用。自负费用已通过实时救助、往年个人账户支付等方式同步结报的，以结报后参保人员实际支付的费用为准。这部分费用在所有定点单位均累计计算。

2.自费费用

   自费费用是指参保人员就医或购药时产生的不在社会医疗保险基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的，应当由参保人员自行承担的医疗费用。包括：

（1）不在社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录范围内的费用。

（2）社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录内的丙类药品、诊疗项目和特殊医用材料费用，以及乙类药品、诊疗项目和特殊医用材料按规定由参保人员按比例承担部分的费用。

（3）未按规定执行医疗保险限价规定的药品、诊疗项目和特殊医用材料产生的费用。

（4）其他不符合社会医疗保险支付规定的费用。

3.合规自费费用

      合规自费费用是指参保人员在定点医疗机构（包括符合规定的急诊、异地居住、转外）发生超出常熟市基本医疗保险报销目录范围、但符合大病保险目录的自费费用。大病保险目录参照苏州市大病保险目录执行。

六、待遇结算

   大病保险待遇结算采用“一站式”结算方式，参保人员在享受基本医疗保险待遇时，若已符合大病保险待遇标准的，同步享受大病保险待遇，无须另外办理大病保险待遇申领手续。

七、其他

   大病保险的经办服务由政府通过招标选定的商保公司承办，商保公司协助医保经办机构开展具体业务。

案例演示

   李先生是本市职工基本医疗保险参保人员，不幸患有重大疾病，在一年内共发生医疗费用75万元，按照职工基本医疗保险政策可报销52万元，个人需负担23万元（其中累计自负费用2万元，合规自费费用20万元）。自负费用在8000 元（含）-3万元（含）区间中有1.2万元，补偿0.6万元；自负和合规自费费用合计22万元，在3万元（不含）-5万元（含）区间中有2万元，补偿1.2万元，在5万元（不含）-20万元（含）区间中有15万元，补偿10.5万元，在20万元（不含）以上区间有2万元，补偿1.7万元，按照大病保险政策，李先生合计可获得补偿金额为14万元（具体结算见下表）。通过大病保险，李先生的实际个人负担从23万元下降到9万元。

费用分类	费用区间段	补偿比例	补偿金额（元）
自负费用	4000元（含）-8000元（不含）	-	-
	8000元（含）-3万元（含）	50%	12000*50%=6000
自负和合规自费费用	3万元（不含）-5万元（含）	60%	20000*60%=12000
	5万元（不含）-20万元（含）	70%	150000*70%=105000
	20万元（不含）以上	85%	20000*85%=17000
大病保险补偿金额合计			140000

   张先生是本市职工基本医疗保险参保人员，不幸患有重大疾病，在一年内共发生医疗费用50万元，按照职工基本医疗保险政策可报销35万元，个人需负担10万元（其中累计自负费用6000元，合规自费费用8万元）。自负费用没有超过8000元，补偿0元；自负和合规自费费用合计8.6万元，在3万元（不含）-5万元（含）区间中有2万元，补偿1.2万元，在5万元（不含）-20万元（含）区间中有3.6万元，补偿2.52万元，按照大病保险政策，张先生合计可获得补偿金额为3.72万元（具体结算见下表）。通过大病保险，张先生的实际个人负担从10万元下降到6.28万元。

费用分类	费用区间段	补偿比例	补偿金额（元）
自负费用	4000元（含）-8000元（不含）	-	-
	8000元（含）-3万元（含）	50%	0
自负和合规自费费用	3万元（不含）-5万元（含）	60%	20000*60%=12000
	5万元（不含）-20万元（含）	70%	36000*70%=25200
	20万元（不含）以上	85%	-
大病保险补偿金额合计			37200

   王爷爷是本市城乡居民基本医疗保险参保人员，并且是低保户人员。享受实时救助待遇。不幸患了重大疾病，在一年内共发生医疗费用45万元，按照城乡居民基本医疗保险政策可报销20万元，个人需负担25万元（其中累计自负费用2万元，合规自费费用20万元）。自负费用在4000元（含）-8000元（不含）区间中有0.4万元，补偿0.22万元，自负费用在8000元（含）-3万元（含）区间中有1.2万元，补偿0.66万元；自负和合规自费费用合计22万元，在3万元（不含）-5万元（含）区间中有2万元，补偿1.3万元，在5万元（不含）-20万元（含）区间中有15万元，补偿11.25万元，在20万元（不含）以上区间有2万元，补偿1.8万元，按照大病保险政策，王爷爷合计可获得补偿金额为15.23万元（具体结算见下表）。通过大病保险，王爷爷的实际个人负担从25万元下降到9.77万元。

费用分类	费用区间段	补偿比例	补偿金额（元）
自负费用	4000元（含）-8000元（不含）	55%	4000*55%=2200
	8000元（含）-3万元（含）	55%	12000*55%=6600
自负和合规自费费用	3万元（不含）-5万元（含）	65%	20000*65%=13000
	5万元（不含）-20万元（含）	75%	150000*75%=112500
	20万元（不含）以上	90%	20000*90%=18000
大病保险补偿金额合计			152300

服务咨询电话：12345或95354

服务中心地址：常熟市香山北路9号E区 常熟市医疗保障事业管理中心

工作时间：周一至周六 8:30-11:30,12:30-16:30   

关注公众号“常熟医保”或登录www.soochowlife.net 了解详情

常熟市各镇（街道）医疗保险经办服务网点

服务点	地址	联系电话
虞山街道	虞山街道寺路街11号 虞山街道为民服务中心	52847011
常福街道	常福街道金陵路3号 常福街道为民服务中心	52396913
莫城街道	莫城街道和莫路28号和睦家园7号楼 莫城街道为民服务中心	52455248
琴川街道	琴川街道香山北路18号 琴川街道为民服务中心	52341850
梅李镇	梅李镇古荫路10号 梅李镇为民服务中心	52261397
海虞镇	海虞镇府前路36号 海虞镇为民服务中心	52562073
古里镇	古里镇文学街223号 古里镇为民服务中心	52521298
沙家浜镇	沙家浜镇唐市中环路139号 沙家浜镇为民服务中心	52955580
支塘镇	支塘镇淦昌路3号 支塘镇组织人事和社会保障局	52551435
董浜镇	董浜镇星安路9号 董浜镇为民服务中心	52687466
尚湖镇	尚湖镇人民南路16号 尚湖镇为民服务中心	52409565
辛庄镇	辛庄镇繁华路109号 辛庄镇为民服务中心	52487611
碧溪街道	碧溪街道江南大道139号 碧溪街道为民服务中心	52296609
碧溪街道 （吴市）	碧溪街道吴市振兴路21号 碧溪街道吴市综合服务中心	52296896
碧溪街道 （东张）	碧溪街道东张南大街3号 碧溪街道东张综合服务中心	52645356
东南街道	东南街道高新区贤士路88号（国际人才城4号楼） 高新区综合服务中心/东南街道为民服务中心	52968203
常熟理工学院	常熟市南三环路99号（东湖校区）卫生所 （限大学生）	52251873