为进一步完善常熟市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，有效减轻参保人员大病医疗费用负担，根据《关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》（常政办发〔2018〕184号）及《关于调整常熟市大病保险保障水平和筹资标准的通知》（常医保〔2021〕31号）文件精神，自2022年1月1日开始执行新的大病保险制度。
一、保障对象
大病保险的参保对象为参加本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员（以下简称“参保人员”）。凡是参加以上基本医疗保险的参保人员，即同步参加大病保险，无须另外办理大病保险参保手续。
二、筹资标准
2022年-2023年大病保险年筹资标准为125元/人/年。资金来源为：个人缴费40元（职工医保人员由个人账户划转40元，居民医保人员的大病保费与居民医保保费一并筹集），剩余部分由医保统筹基金和财政补助补足。
三、保险年度
大病保险的保险年度为自然年度。
四、待遇标准
1、大病保险全年度累计自负费用起付标准为8000元，即参保人员在年度内发生的自负费用累计超过8000元至30000元的部分，大病保险基金按比例支付;参保人员在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过30000元的部分，大病保险基金分费用段按比例支付。《常熟市社会医疗救助实施细则》（常政发规字〔2020〕3号）的实时救助人员，年度累计自负费用起付标准降低至4000元，各费用段支付比例各提高5个百分点。根据《关于调整常熟市大病保险保障水平和筹资标准的通知》（常医保〔2021〕31号），具体费用段和支付比例如下：
费用分类 |
费用区间段 |
普通参保人员支付比例 |
实时救助人员支付比例 |
自负费用 |
4000元（含）-8000元（不含） |
一 |
55% |
8000元（含）-3万元（含） |
50% |
55% |
|
自负和合规自费费用 |
3万元（不含）-5万元（含） |
60% |
65% |
5万元（不含）-20万元（含） |
70% |
75% |
|
20万元（不含）以上 |
85% |
90% |
2、享受本市实时医疗救助待遇的参保人员，是指大病保险参保人员中，根据《常熟市社会医疗救助实施细则》（常政发规字〔2020〕3号）文件中规定的，符合低保人员、低保边缘人员、特困供养人员、困境儿童、临救大病人员、精减退职职工、重点优抚对象、参核退役人员、建档立卡人员、低保大学生、重度残疾人、困难残疾学生和特困职工家庭中患特定疾病的人员等救助条件的人员。
3、在一个保险年度内，参保人员发生的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后，个人负担的合规医疗费用一次或累计超过大病补充医疗保险起付标准以上的部分，即可按规定享受补偿待遇，起付标准年内不重复计算。
五、保障范围
1.自负费用
自负费用是指除自费费用以外的在医保基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由参保人员负担的费用。自负费用已通过实时救助、往年个人账户支付等方式同步结报的，以结报后参保人员实际支付的费用为准。这部分费用在所有定点单位均累计计算。
2.自费费用
自费费用是指参保人员就医或购药时产生的不在社会医疗保险基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的，应当由参保人员自行承担的医疗费用。包括：
（1）不在社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录范围内的费用。
（2）社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录内的丙类药品、诊疗项目和特殊医用材料费用，以及乙类药品、诊疗项目和特殊医用材料按规定由参保人员按比例承担部分的费用。
（3）未按规定执行医疗保险限价规定的药品、诊疗项目和特殊医用材料产生的费用。
（4）其他不符合社会医疗保险支付规定的费用。
3.合规自费费用
合规自费费用是指参保人员在定点医疗机构（包括符合规定的急诊、异地居住、转外）发生超出常熟市基本医疗保险报销目录范围、但符合大病保险目录的自费费用。大病保险目录参照苏州市大病保险目录执行。
六、待遇结算
大病保险待遇结算采用“一站式”结算方式，参保人员在享受基本医疗保险待遇时，若已符合大病保险待遇标准的，同步享受大病保险待遇，无须另外办理大病保险待遇申领手续。
七、其他
大病保险的经办服务由政府通过招标选定的商保公司承办，商保公司协助医保经办机构开展具体业务。
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