“苏惠保”以更高保障水平惠及参保人
东吴人寿探索助推苏州生物医药“一号产业”发展新路径
日前，苏州市民吴先生被确诊为弥漫性大b淋巴细胞淋巴瘤，在医生的评估下使用药品奕凯达进行CAR-T治疗。作为“苏惠保”参保人，吴先生享健康体70%赔付比例，直付申请用药审核通过后，获得了东吴人寿84万元赔付，这也是“苏惠保”今年以来单笔赔付金额最大的案例。
作为苏州城市定制化普惠型补充医疗保险产品，“苏惠保”自2020年发布以来，始终坚持惠民属性，逐年提升保障水平及范围，在全国城市定制型医疗保险项目中率先加入CAR-T疗法并专设苏州创新药械目录，真正为苏州市民撑开了一把“健康伞”。最新数据显示，4年来，“苏惠保”累计参保487.08万人次，最小参保年龄28天，最高参保年龄104岁，累计赔付金额超1.36亿元，累计赔付件数1.62万件，最小赔付年龄1岁，最高赔付年龄101岁。
120万元一针最高能赔84万元 前沿疗法纳入普惠保险保障
“有病能就医，就医能报销”，建立覆盖广泛、保障有力的全民医疗保障体系，是防范因病致贫、因病返贫的有力手段，更是提升人民群众获得感、幸福感、安全感的必然要求。
作为苏州市属重点国有金融企业，东吴人寿坚持保障本源，积极创新，勇担社会责任，积极参与社会保障体系建设，于2020年4月创新推出“苏惠保”，有效填补基本医疗保险与商业保险保障之间的空白，明显减轻参保群众费用负担。同时，“苏惠保”有效填补了老年人保险保障缺口，为提升老年人幸福指数作出贡献，截至目前，累计参保人群中，60周岁以上占比26.26%，65周岁以上占比19.45%；累计赔付人群中，60周岁以上占比54.22%，65周岁以上占比43.10%。
当前，“苏惠保”保费79元，最高保额提高至500万元，凡苏州市基本医保参保人员不限年龄、不限职业、不限户籍、不限健康状态都可参保，切实体现了“低保费、宽核保、高保障”的惠民属性。经过逐年升级，“苏惠保”更加专注于医保外自费责任，重度恶性肿瘤住院津贴保险金，质子、重离子医疗保险金和CAR-T疗法保险金责任为参保人尝试前沿疗法提供了有力保障。
市民袁女士今年77岁，比吴先生更早享受到了“苏惠保”的大额特药直付服务。自2020年以来，她坚持参保，享受续保优待政策。2021年12月，袁女士在苏州大学附属第二医院确诊漫性大b淋巴细胞淋巴瘤，于2022年1月4日起实行化疗，后考虑治疗疗效，选择医学前沿科技CAR-T疗法进行治疗。起初，袁女士因该疗法高昂的药品费用一度想要放弃，后致电东吴人寿咨询“苏惠保”相关特药保障范围。东吴人寿暖心提示可提供特药直付服务，即在CAR-T药品费用结算时直接先行支付“苏惠保”CAR-T理赔责任金额，打消了袁女士的顾虑。
在东吴人寿客服的帮助下，袁女士通过“东吴人寿微服务”公众号提交申请，并在提交特药直付申请的第二天就收到了审核结果的通知。东吴人寿一次性支付CAR-T药品费用的70%共计84万元，大大减轻了袁女士一家的经济压力，为她成功完成细胞回输治疗提供了强有力的经济保障。
经过治疗，现在袁女士已经出院在家静养。“这不仅救了我母亲的命，也救了我们这样一个普普通通的家庭，我们没有想到79块钱的保险真的可以救命。”袁女士的女儿在给东吴人寿的感谢信中表示，“苏惠保”在关键时刻雪中送炭，帮一个家庭渡过了难关。
专设15种苏州创新药械目录 助力生物医药“一号产业”发展
生物医药是苏州市“一号产业”，它能与商业健康保险碰撞出怎样的火花？东吴人寿深入贯彻市委、市政府的部署和要求，充分发挥市属国有法人金融企业优势，积极探索融合发展新路径、新方案，以“苏惠保”保障升级为抓手，推进落实“苏州生物医药十二条”政策。
2022年，“苏惠保”30种特定高额自费药械中，包含有8种苏州本土药企产品。今年，“苏惠保”特定高额自费药械扩展至38种，专设苏州创新药械目录，并提升赔付比例最高至90%，这在支持苏州生物医药产业形成市场竞争力和为参保人提供更好保障方面打开了全新局面。根据国家基本医保药品目录调整的结果，东吴人寿在3月底前调整了“苏惠保”特定高额自费药械目录，新增信达生物、欧康维视等苏州企业的5款新药，保证苏州创新药械目录药品种类仍为15种。
特药强有力的保障功能正在进一步显现。7岁参保人小雪今年被确诊为神经母细胞瘤，就诊于苏州大学附属儿童医院，在医生的评估下建议使用药品凯泽百。凯泽百已被列入“苏惠保”的苏州创新药械目录，4月17日、5月16日和6月12日，小雪家人3次向东吴人寿申请特药理赔，累计药品金额89.39万元，享受90%赔付待遇，累计赔付金额达80.45万元。
“苏惠保”今年还增设了海外特药责任，纳入75种海外上市药品，一方面能帮助国内肿瘤患者及时用上全球创新药，另一方面也为苏州生物医药企业搭建了更多合作渠道，为加速“海外新药”国内临床应用及上市提供助力。
理赔提质增效成效显著 “惠守护”让百姓更有获得感
为了最大限度发挥“苏惠保”的保障作用，东吴人寿逐渐深化理赔创新之路，理赔提质增效成效显著，参保人通过“苏惠保”公众号或“东吴人寿微服务”公众号，即可发起理赔申请。该公司还通过优化自助理赔模式、推行特定人员重疾探访、启动线上理赔助手智能服务、主动寻找“苏惠保”理赔客户等举措，大幅提高理赔处理时效，提升理赔客户满意度，通过多维度倾听客户声音，全方位、多场景的消费者满意度测评结果，适时改进服务的痛点，进一步优化理赔流程，简化理赔手续，通过抓好基础建设、夯实理赔管控，建立标准流程，利用数字化转型实现全盘风险管控，创新服务意识，提升理赔服务质量。同时，东吴人寿呼吁，“苏惠保”参保人触及理赔条件后，能尽快通过线上或线下服务网点等渠道申请理赔，确保保障能在第一时间发挥作用。
围绕全生命周期、全健康周期，“苏惠保”今年还在全国率先推出惠民保客户专属服务体系——“惠守护”，3大系列、12项人人可及的健康服务，进一步提升参保群众获得感。
在助力推进多层次医疗保障体系建设方面，“苏惠保”采取线上线下相结合的参保方式，促进市民树立多层次保障理念，充分了解基本医保保基本、商业保险作补充的意义，提升了大病保险、惠民保险的政策知晓率。针对重点、特殊人群，东吴人寿积极向困难学生、民政困难人员等群体赠送“苏惠保”。
“苏惠保”的发展获得了市医保局、市财政局、市国资委、市人社局、市民政局、市卫健委、市地方金融监管局、市大数据管理局、原银保监分局、市医保中心、市社保中心的指导和支持，也得到了社会各界的认可。2020年9月，在苏州市金融服务实体经济年度评选中，东吴人寿“苏惠保”惠民保险项目荣获“金融保障贡献奖”；2021年10月，苏州市金融服务实体经济创新先锋榜评选中，东吴人寿“苏惠保”惠民保险项目荣获“服务民生保障奖”；2021年7月，“苏惠保”被选入亚金协2020年度金融优秀案例；3月15日，“苏惠保”荣获《中国银行保险报》2022年度服务创新案例奖。
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