关于贯彻落实市政府进一步完善苏州市
大病保险制度实施意见有关问题的通知
各市、区人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委，工业园区劳动和社会保障局，苏州市社会保险基金管理中心：
根据《市政府关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（苏府办〔2017〕339号）（以下简称“实施意见”），现结合苏州市区实际，就贯彻实施意见有关问题通知如下：
一、大病保险年度为每年1月1日至12月31日。
二、大病保险按年筹资。
社保经办机构按大病保险年度内具备基本医疗保险待遇享受资格的参保人员数从医保基金中划转70元/人至大病保险基金。其中，参保职工从个人账户划转20元/人，从地方补充医疗保险统筹基金中划转50元/人(不缴纳地方补充医疗保险费的参保职工从基本医疗保险统筹基金中划转50元/人)；参保居民从城乡居民基本医疗保险基金中划转70元/人。当年度已划转过相应医保基金的参保人员，年度内不再划转。上述划转金额计入对应险种基金支出，其中参保职工个人账户划转金额计入其本人个人账户支出。
各级财政于每年2月根据当年已划转过医保基金的人数按40元/人的标准安排资金转至大病保险基金，同时清算上一年度未结算资金。
三、大病保险目录由市人社局会同市卫生计生委、市食药监局按照“治疗必需、疗效确切、价格合理、无有效替代”的原则在以下范围内确定并公布：
1.医疗保险目录内的甲类、乙类西药、中成药、医院制剂、诊疗项目和特殊医用材料，其中超过社会医疗保险限量限价规定的乙类特殊医用材料价格超过5万元的部分不计入大病保险合规费用累计。
2.最新版《中华人民共和国药典》内的治疗性非医保药品；
3.经评审确认符合目录制定原则的其他药品。
四、参保人员个人负担的合规医疗费用以医疗保险信息系统确认并记录的时点为准列入相应的年度费用统计。
五、参保人员个人负担的合规医疗费用已通过个人账户、社会医疗救助等途径结付，并未产生额外经济负担的，该部分费用不列入大病保险保障范围。
六、商保机构每年计算承办大病保险的资金结余情况，根据结余情况与大病保险基金进行结算。商保机构结余率超过标准值的，超出部分的资金应在次年2月底前返还大病保险基金，作为大病保险基金结余。结余率标准值通过竞标产生，由社保经办机构和商保机构在保险合同中约定，但不得高于3%。
七、商保机构承办大病保险出现亏损，非因政策原因造成的，由商保机构自行承担；因政策性原因造成的亏损，由商保机构和大病保险基金分担，分担的比例通过竞标产生，由社保经办机构和商保机构在保险合同中约定。
政策性原因造成的亏损指因与大病保险收支相关的筹资、待遇标准的调整，或者与大病保险相关联的其他制度（如基本医疗保险、社会医疗救助等）发生直接影响大病保险收支的显著变化而造成的补偿额增加值，不包括按本通知第三条规定的范围调整大病保险目录引起的补偿金额变化。
八、大病保险基金应分担的亏损，从大病保险基金结余中支出。大病保险基金结余不足部分，由医保基金和财政资金按5:4的比例分担，其中医保基金分担部分根据出现亏损年度的参保职工和参保居民个人负担的合规医疗费用比值分别从基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金中支出。
九、因医疗费用退费等特殊情况引起的大病保险补偿差额，在同一大病保险年度内由商保公司在之后发生的大病保险补偿款中抵扣。跨年度的补偿差额，由商保公司与参保人员清算。
十、非因商保机构原因导致的补偿款无法发放至参保人员社会保障卡金融账户的，商保机构应联系参保人员，通过其授权的其他方式发放。无法联系参保人员的，商保机构应在次年1月通过本地媒体公告未发放人员名单以及领取时间和领取方式。公告期满仍未领取的，商保机构应在期满后5日内将未领取人员的大病保险补偿款返还至大病保险基金。
十一、商保机构应通过柜面、网站、微信公众号、电子触摸屏等方式提供参保人员查询本人大病保险补偿相关情况，并为有需要的参保人员提供书面证明。
十二、市区社保经办机构应当与商保机构签订考核协议，对商保机构及时、准确、高效完成承办各项工作的情况进行考核，并可通过约定考核款、调整结余率标准值等方式将考核结果与商保机构的经济收入挂钩。
十三、商保机构对因承办大病保险获得的参保人员和基金收支相关信息负有保密义务，除法律、法规授权外，不得用于大病保险承办合同约定之外的用途。
十四、参保人员的参保关系年度内在大市范围内各统筹地区间流动的，各统筹地区分别按当地规定的标准和方式筹集大病保险基金。
十五、参保关系流动的参保人员在大市范围内2个以上统筹地区发生的医疗费用累计后符合年度内最后参保地享受大病保险补偿标准的，可在次年1月向最后参保地的商保机构提出累计计算的申请。收到申请的商保机构向相关统筹区的社保经办机构和商保机构核实该参保人医疗费用和大病保险补偿情况后，按本统筹区大病保险待遇标准计算应补偿额，扣除各统筹区已支付的补偿额后将剩余应补偿额按本通知规定的时间和方式发放给参保人员。以上人员因死亡等原因终止基本医疗保险关系的，可在终止基本医疗保险关系当月申请。
十六、参保人员的参保关系年度内在市区（包括姑苏区、高新区、吴中区、相城区）内流动的，不再重复筹集大病保险基金，相关医疗费用累计计算并享受大病保险补偿待遇。
十七、各统筹地区社保经办机构和商保机构应加强协作，为参保人员按规定享受待遇提供必要的协助。
苏州市人力资源和社会保障局 苏州市财政局
苏州市卫生和计划生育委员会
2017年12月13日
苏州市人力资源和社会保障局办公室 2017年12月13日印发 |
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