关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知
稿件来源： 发布时间：2015-05-22
苏人保医〔2015〕13号
各市、区人力资源和社会保障局，工业园区劳动和社会保障局，市社保中心，各医保定点单位：
为进一步完善社会基本医疗保险体系，明确结报口径，便于政策宣传，根据《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的通知》（苏劳社医〔2005〕49号）等规定，现将我市社会基本医疗保险部分用语的含义明确规范如下：
一、自费费用是指参保人员就医或购药时产生的不在社会医疗保险基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的，应当由参保人员自行承担的医疗费用。包括以下种类：
1.不在社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录范围内的费用。
2.社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录内的丙类药品、诊疗项目和特殊医用材料费用，以及乙类药品、诊疗项目和特殊医用材料按规定由参保人员按比例承担部分的费用。
3.未按规定执行医疗保险限价规定的药品、诊疗项目和特殊医用材料产生的费用。
4.其他不符合社会医疗保险支付规定的费用。
二、自负费用是指除自费费用以外的在医疗基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由参保人员负担的费用。
自负费用已通过实时救助、往年个人账户支付等方式同步结报的，以结报后参保人员实际支付的费用为准。
三、自费费用、自负费用应按医疗保险基金结付规定，通过医疗保险业务系统结算产生。因急诊、转外就医、居外就医等原因造成就医时间与医疗保险业务系统结算时间不一致的，以医疗保险业务系统结算的时间为准计算、累计相应的费用。
四、各定点单位在接到本通知30日内，应按规定调整本单位信息系统、票据打印、宣传公告栏等相关内容，并做好政策宣传。
五、本通知发布前有关文件关于“自费费用”、“自负费用”表述与本通知不一致的，以本通知为准。
苏州市人力资源和社会保障局
2015年5月22日
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